剑川县县城污水处理厂扩建及配套管网改造工程“5·27”一般气体燃爆事故调查报告事故评估工作报告

　　2023年5月27日14时12分许，位于剑川县甸南镇朱柳村，由江苏伊恩赛浦环保科技有限公司承建的剑川县县城污水处理厂扩建及配套管网改造工程除臭收集及输送系统项目在实施污泥料仓除臭风管安装时发生一起气体燃爆事故，事故造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失约482万元。事故发生后，县人民政府依法组成了事故调查组开展了事故调查处理工作，并对事故调查报告进行了批复结案。根据《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》（安委办〔2021〕4号）的规定，县安委办成立了剑川县县城污水处理厂扩建及配套管网改造工程“5·27”一般气体燃爆事故评估工作组，对事故调查报告中涉及的处理建议及防范措施落实情况进行了评估。

　　2024年5月14 日，剑川县安委办成立由县应急管理局牵头，事故调查组成员单位有关人员组成事故评估组，对事故开展评估工作。

　　该事故发生后，县人民政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），于2023年5月29日，依法成立了剑川县县城污水处理厂扩建及配套管网改造工程“5·27”一般气体燃爆事故调查组，有序开展事故调查工作，并于2023年 7月27 日通过剑川县人民政府的批复（剑政复〔2023〕40号）。县安委办对落实事故调查报告中涉及的相关事宜提出了具体整改要求。

　　评估组对《剑川县县城污水处理厂扩建及配套管网改造工程“5·27”一般气体燃爆事故调查报告》（以下简称报告）中事故的基本情况、事故原因、事故性质、事故责任认定及处理建议、整改措施进行了认真梳理，在县安委办组织开展的督促事故后续处理工作的基础上，采取调阅事故原始档案、查阅相关文件资料、现场检查、听取汇报等方式，深入开展事故评估工作。

　　1.於X林，男，江苏伊恩赛浦环保科技有限公司法定代表人，安全生产单位主要负责人。。

　　处理建议：未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,并督促本单位相关人员及时消除生产安全隐患,只完成办理了公司安全管理人员报备手续，未安排公司安全管理人员到现场开展安全相关工作，对事故发生负有主要领导责任。建议由剑川县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，对其处上一年年收入40%的罚款。

　　处理落实情况：已由剑川县应急管理局依据行政处罚决定书（个人）（〈剑〉应急罚〔2023〕9号） 对其处以上一年年收入百分之四十的罚款，即4万元人民币罚款的行政处罚，罚没款已收缴到国库。

　　处理建议：未到施工现场管理，未能履行安全生产管理职责行为，对此事故的发生负有管理责任。建议由剑川县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其处2万元的罚款。针对其与安全生产有关的资格（其本人持有建筑施工企业土建类专职安全生产管理人员安全生产知识考核合格证书，证书编号：苏建安C2[2019]0102XXX），由剑川县住房和城乡建设局函告发证机关依法处理。

　　处理落实情况：已由剑川县应急管理局依据行政处罚决定书（个人）（〈剑〉应急罚〔2023〕10号） 对其处以2万元人民币罚款的行政处罚，罚没款已收缴到国库。

　　处理建议：施工现场管理不到位，未能及时发现并制止、纠正员工的违章指挥和违规作业行为。建议由剑川县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其处2万元的罚款。针对其与安全生产有关的资格（其本人持有焊接与热切割作业证书，证书编号：T71XXX），由剑川县应急管理局函告发证机关依法处理。

　　处理落实情况：已由剑川县应急管理局依据行政处罚决定书（个人）（〈剑〉应急罚〔2023〕11号） 对其处以2万元人民币罚款的行政处罚，罚没款已收缴到国库。剑川县应急管理局已函告发证机关江苏省应急管理厅（〈剑〉应急函〔2023〕1号），江苏省应急管理厅于2023年11月24日复函，该特种作业操作证未按期复审，已自动失效。

　　处理建议：其岗位安全责任落实不到位。建议由所在企业大理禹光工程监理咨询有限公司按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，有关规章制度进行处理。

　　处理落实情况：已由大理禹光工程监理咨询有限公司给予其警告处分、全公司通报批评，并处2000元人民币罚款的内部经济处罚（每月从工资扣除500元、连续扣四个月）。

　　1.江苏伊恩赛浦环保科技有限公司。主体责任落实不到位，未能有效履行安全生产责任制中的安全生产管理职责。未安排报备的安全员到现场履职。未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。

　　处理建议：建议由剑川县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，对江苏伊恩赛浦环保科技有限公司的违法行为给予行政处罚。

　　处理落实情况：已由剑川县应急管理局依据行政处罚决定书（单位）（〈剑〉应急罚〔2023〕8号）给予其500000元人民币罚款的行政处罚，罚没款已收缴到国库。

　　2.大理禹光工程监理咨询有限公司，作为项目监理单位，未能有效督促施工单位江苏伊恩赛浦环保科技有限公司安全负责人到场履行相关职责，及时消除安全生产隐患。

　　处理落实情况：大理禹光工程监理咨询有限公司已于2023年9月10日向剑川县安全生产委员会作出了深刻书面检查。

　　处理建议：作为建设单位，对项目总承包单位、监理单位的监督不到位，未发现江苏伊恩赛浦环保科技有限公司现场安全管理人员未到现场履行职责的情况，责成企业对相关责任人员，按照企业规章制度严肃处理，处理情况报剑川县安全生产委员会办公室。

　　处理落实情况：大理剑川水环境科技有限公司已于2023年8月31日向剑川县安全生产委员会作出了深刻书面检查。中电建（大理剑川）水环境科技有限公司对该起事故中存在的履职不到位的人员进行了处理：

　　（1）对公司董事长盛X辉（现已退休），处上年工资收入5%的罚款，罚款人民币3000元。

　　（2）对公司总经理杨X喜，处上年工资收入3%的罚款，罚款人民币1500元。

　　（3）对公司副经理、安全总监杨X福，处上年工资收入3%的罚款，罚款人民币1200元。

　　（4）对公司安全部长段X麟，处上年工资收入3%的罚款，罚款人民币900元。

　　处理建议：剑川县城市污水处理有限责任公司作为运营和事发地单位，未能对有存在的安全隐患、风险部位进行有效辨别和标识，安全风险提醒提示不到位，责成其向剑川县安全生产委员会作出书面检查。

　　处理落实情况：剑川县城市污水处理有限责任公司已于2023年11月28日向剑川县安全生产委员会作出了深刻书面检查，并上报《事故整改情况报告》。由其主管公司县产投集团对剑川县城市污水处理有限责任公司主要负责人和安全管理机构人员进行了约谈，并对该起事故中存在的履职不到位的人员进行了处理：

　　（1）剑川县城市污水处理有限责任公司主要负责人、执行董事、经理欧X铭，副经理王X和安全环保员段X笏在职工大会上作深刻的书面检查；

　　（2）确定欧X铭、王X、段X笏三人年终绩效资金考核等级、年终履职考核为基本合格。

　　1.大理剑川剑湖湿地省级自然保护区管护局（剑川县剑湖流域水环境综合治理工程PPP项目指挥部办公室）

　　处理落实情况：大理剑川剑湖湿地省级自然保护区管护局已于2023年12月1日向剑川县人民政府作出了深刻书面检查。

　　处理落实情况：剑川县住房和城乡建设局已于2023年11月1日向剑川县人民政府州人民政府作出深刻书面检查。

　　处理落实情况：甸南镇人民政府已于2023年11月10日向剑川县安全生产委员会作出深刻书面检查。

　　剑川县“5·27”一般气体燃爆事故发生后，剑川县委和县人民政府高度重视，积极组织开展应急救援工作，县人民政府及时依法成立事故调查组，按照事故“四不放过”原则，对相关行业监管部门和事故相关责任单位、责任人等进行处理，并召开会议研究重点建设工程安全生产工作会议，认真剖析、深刻汲取事故教训，并举一反三，查缺补漏，全县各级各部门深刻认识安全生产工作的重要性，把安全生产作为民生大事，把握安全生产规律和特点，对重点环节、区域和行业要严格依法监管，加强安全隐患排查，完善安全生产条件和防范措施，严守安全底线，确保安全生产。

　　项目建设工程各参建单位切实增强安全生产红线意识和底线思维，不断强化复杂环境施工安全风险防范意识，认真分析研判和制定落实各个环节安全风险防控措施，不断加大安全风险管控和事故隐患排查治理工作力度，坚决杜绝类似事故再次发生。项目建设工程施工单位对建设项目全面开展项目建设环境风险识别和隐患排查，认真对照项目建设工程技术标准和规范，结合项目建设工程特点，制定执行技术质量和安全生产要求，依据可行性研究、勘查、设计、施工、监理、第三方检测等各环节工作目标任务，加强监督检查，促进建设项目施工技术质量和安全形势平稳有序。

　　各参建单位按照《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《云南省安全生产条例》等规定，建立健全安全生产责任制和质量保证体系，制定实施安全生产规章制度和操作规程，多次组织开展了全员安全生产教育培训，进一步建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，加大安全生产检查力度，督促落实安全生产整改措施，建设单位进一步加强统筹协调和督促检查，勘察设计单位、施工单位和监理单位等要强化协作配合和整改落实，严格安全条件和安全要求，不断加强和改进建设项目工程施工安全管理，确保建设项目施工安全。

　　各参建单位及项目运营维护单位深刻汲取相关事故教训，切实强化责任意识和风险意识，依法承担建设工程安全生产责任；采取科学可行的风险防范应对措施，进一步完善本单位的安全生产规章制度和操作规程，严格认真落实“三层三级”安全隐患排查整治要求，定期对所承担的建设工程进行专项安全生产检查，配合监管部门切实加大项目的安全监管执法的频次和力度，对发现的隐患问题及时整改，消除隐患，并做好安全检查台账记录，对项目高处作业、有限空间作业、动火作业严格实行工作票管理制度，确保高处作业、有限空间作业安全管理取得突破。针对此次事故暴露出的问题，各级各有关部门和单位已督促建设、勘察设计、施工和监理等单位制定整改措施，推进问题整改落实和闭环。剑川县县城污水处理厂扩建及管网改造工作除臭管道后续安装施工工作于2023年12月23日通过完工初验，2024年4月29日通过交工验收并正常交付运营。

　　按照“事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过”原则，评估组认为,本起事故的调查处理工作依法依规开展，事故调查处理符合相关法律法规的规定；事故原因分析、性质认定和责任划分客观、准确；各级各部门和相关参建单位，认真汲取事故教训,认识到了安全生产的重要性，对事故责任单位和行业领域相关人员起到了警示和教育作用。进一步强化安全责任落实，加强施工作业现场安全管理,加大现场安全防范措施力度，有效遏制了生产安全事故的发生。

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